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   LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18   

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LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18 (https://dejure.org/2019,18294)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18 (https://dejure.org/2019,18294)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 14. Mai 2019 - L 11 KR 1996/18 (https://dejure.org/2019,18294)
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Volltextveröffentlichungen (4)

Kurzfassungen/Presse

  • Wolters Kluwer (Kurzinformation)

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung für operative Bruststraffung

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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, etwa: BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R mwN - juris).

    Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kommt Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu; erforderlich ist vielmehr, dass die Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass sie an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R mwN - juris).

    Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beobachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (stRspr, etwa: BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris).

    Die Rechtsprechung hat als Beispiel für eine Entstellung zB das Fehlen des natürlichen Kopfhaares bei einer Frau, eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), dagegen hat das BSG eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris unter Hinweis auf BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr. 6).

    Psychische Leiden können einen Anspruch auf eine Operation an der Brust nicht begründen (vgl BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 09.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), sondern begründen einen Anspruch auf Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie.

    Im Jahre 2016 hat das Bundessozialgericht ausdrücklich an der ständigen Rechtsprechung, dass psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation - konkret zum Brustaufbau - nicht begründen, festgehalten (BSG 09.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris).

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beobachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (stRspr, etwa: BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris).

    Psychische Leiden können einen Anspruch auf eine Operation an der Brust nicht begründen (vgl BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 09.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), sondern begründen einen Anspruch auf Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie.

    Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; vgl etwa auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris; 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R - juris) ist insoweit der Leistungsberechtigte innerhalb der Drei-Wochenfrist über das Einholen einer Stellungnahme zu unterrichten; ohne diese gebotene Information könne der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt.

    Eine mittelbare Information des Leistungsberechtigten durch Dritte - etwa durch eine Befundanforderung des MDK - genügt nach Ansicht des Bundessozialgerichts nicht (BSG 06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris).

     
  • LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

    Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine operative …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Der Senat geht davon aus, dass bei der Klägerin eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch deshalb nicht vorliegt, weil dieser Körperbereich in der Regel durch Kleidung verdeckt ist (LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

    Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; vgl etwa auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Ob auch die Drei-Wochenfrist eingehalten wurde, die am 12.08.2016 (Freitag) geendet wäre (§ 26 Abs. 1 SGB X iVm § 188 Abs. 2 BGB), kann dahinstehen, wobei zwar das Schreiben der Beklagten vom 10.08.2016 als solches, wenn die Drei-Tages-Fiktion des § 37 Abs. 2 SGB X berücksichtigt würde, nicht ausreichen dürfte (vgl zum Zeitpunkt der Bekanntgabe BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R - juris), jedoch nach Angaben der Beklagten die Klägerin am 10.08.2016 telefonisch über die Ablehnung unterrichtet wurde; auf ein Telefongespräch wird auch im Schreiben vom 10.08.2016 verwiesen.
  • BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Anspruch eines Mannes auf Perücke bei …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Der krankenversicherungsrechtliche Krankheitsbegriff ist hiernach enger als der Krankheitsbegriff im allgemein-medizinischen Sinne, der jede Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen bzw objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen oder seelischen Veränderungen bzw eine definierbare Einheit typischer ätiologisch, morphologisch, symptomatisch oder nosologisch beschreibbarer Erscheinungen, die als eine bestimmte Erkrankung verstanden werden, umfasst (BSG 22.04.2015, B 3 KR 3/14 R - juris).
  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Die Rechtsprechung hat als Beispiel für eine Entstellung zB das Fehlen des natürlichen Kopfhaares bei einer Frau, eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), dagegen hat das BSG eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris unter Hinweis auf BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr. 6).
  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris; 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R - juris) ist insoweit der Leistungsberechtigte innerhalb der Drei-Wochenfrist über das Einholen einer Stellungnahme zu unterrichten; ohne diese gebotene Information könne der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt.
  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Selbst wenn der Antrag auf der Grundlage der knappen ärztlichen Bescheinigung noch als hinreichend bestimmt im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl etwa BSG 06.11.2018, B 1 KR 13/17 R - juris) angesehen werden kann, ist die hier maßgebliche Fünf-Wochenfrist eingehalten.
  • LSG Hessen, 09.02.2017 - L 1 KR 134/14

    Übermäßig vergrößerte herabhängende Brüste stellen für sich genommen unter dem …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 14.05.2019 - L 11 KR 1996/18
    Zudem ist maßgeblich für die Frage der Entstellung der bekleidete Zustand in alltäglichen Situationen (LSG Hessen 09.02.2017, L 1 KR 134/14 - juris).
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Rechtsprechung
   LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18   

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https://dejure.org/2019,18336
LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18 (https://dejure.org/2019,18336)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18 (https://dejure.org/2019,18336)
LSG Baden-Württemberg, Entscheidung vom 15. April 2019 - L 11 KR 1996/18 (https://dejure.org/2019,18336)
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Volltextveröffentlichungen (3)

  • openjur.de
  • Justiz Baden-Württemberg

    § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Genehmigungsfiktion - Geltung der Fünf-Wochenfrist - Bruststraffung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (10)

  • BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 35/15 R

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf Mamma-Augmentationsplastik nach …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (stRspr, etwa: BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R mwN - juris).

    Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kommt Krankheitswert im Rechtssinne nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zu; erforderlich ist vielmehr, dass die Versicherte in ihren Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass sie an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R mwN - juris).

    Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beobachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (stRspr, etwa: BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris).

    Die Rechtsprechung hat als Beispiel für eine Entstellung zB das Fehlen des natürlichen Kopfhaares bei einer Frau, eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), dagegen hat das BSG eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris unter Hinweis auf BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr. 6).

    Psychische Leiden können einen Anspruch auf eine Operation an der Brust nicht begründen (vgl BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 09.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), sondern begründen einen Anspruch auf Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie.

    Im Jahre 2016 hat das Bundessozialgericht ausdrücklich an der ständigen Rechtsprechung, dass psychische Leiden einen Anspruch auf eine Operation - konkret zum Brustaufbau - nicht begründen, festgehalten (BSG 09.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris).

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Vielmehr muss es sich objektiv um eine erhebliche Auffälligkeit handeln, die naheliegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit und damit zugleich erwarten lässt, dass Betroffene ständig viele Blicke auf sich ziehen, zum Objekt besonderer Beobachtung anderer werden und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückziehen und zu vereinsamen drohen, sodass deren Teilhabe am Leben in der Gesellschaft gefährdet ist (stRspr, etwa: BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris).

    Psychische Leiden können einen Anspruch auf eine Operation an der Brust nicht begründen (vgl BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; BSG 09.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), sondern begründen einen Anspruch auf Behandlung mit Mitteln der Psychiatrie.

    Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; vgl etwa auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 20/17 R

    Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung im Wege der …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris; 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R - juris) ist insoweit der Leistungsberechtigte innerhalb der Drei-Wochenfrist über das Einholen einer Stellungnahme zu unterrichten; ohne diese gebotene Information könne der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt.

    Eine mittelbare Information des Leistungsberechtigten durch Dritte - etwa durch eine Befundanforderung des MDK - genügt nach Ansicht des Bundessozialgerichts nicht (BSG 06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris).

     
  • LSG Thüringen, 28.02.2017 - L 6 KR 123/13

    Krankenversicherung - keine Kostenerstattung für eine operative …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Der Senat geht davon aus, dass bei der Klägerin eine Entstellung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch deshalb nicht vorliegt, weil dieser Körperbereich in der Regel durch Kleidung verdeckt ist (LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

    Denn damit wird nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen, sondern es soll nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden (BSG 28.02.2008, B 1 KR 19/07 R - juris; vgl etwa auch LSG Thüringen 28.02.2017, L 6 KR 123/13 - juris).

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Ob auch die Drei-Wochenfrist eingehalten wurde, die am 12.08.2016 (Freitag) geendet wäre (§ 26 Abs. 1 SGB X iVm § 188 Abs. 2 BGB), kann dahinstehen, wobei zwar das Schreiben der Beklagten vom 10.08.2016 als solches, wenn die Drei-Tages-Fiktion des § 37 Abs. 2 SGB X berücksichtigt würde, nicht ausreichen dürfte (vgl zum Zeitpunkt der Bekanntgabe BSG 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R - juris), jedoch nach Angaben der Beklagten die Klägerin am 10.08.2016 telefonisch über die Ablehnung unterrichtet wurde; auf ein Telefongespräch wird auch im Schreiben vom 10.08.2016 verwiesen.
  • BSG, 22.04.2015 - B 3 KR 3/14 R

    Krankenversicherung - Hilfsmittel - Anspruch eines Mannes auf Perücke bei …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Der krankenversicherungsrechtliche Krankheitsbegriff ist hiernach enger als der Krankheitsbegriff im allgemein-medizinischen Sinne, der jede Störung der Lebensvorgänge in Organen oder im gesamten Organismus mit der Folge von subjektiv empfundenen bzw objektiv feststellbaren körperlichen, geistigen oder seelischen Veränderungen bzw eine definierbare Einheit typischer ätiologisch, morphologisch, symptomatisch oder nosologisch beschreibbarer Erscheinungen, die als eine bestimmte Erkrankung verstanden werden, umfasst (BSG 22.04.2015, B 3 KR 3/14 R - juris).
  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Die Rechtsprechung hat als Beispiel für eine Entstellung zB das Fehlen des natürlichen Kopfhaares bei einer Frau, eine Wangenatrophie oder Narben im Lippenbereich angenommen oder erörtert (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris), dagegen hat das BSG eine Entstellung bei fehlender oder wenig ausgeprägter Brustanlage unter Berücksichtigung der außerordentlichen Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust revisionsrechtlich abgelehnt (BSG 08.03.2016, B 1 KR 35/15 R - juris unter Hinweis auf BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr. 6).
  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 30/18 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Revisionsbegründung - Anforderungen an eine …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (06.11.2018, B 1 KR 20/17 R - juris; 06.11.2018, B 1 KR 30/18 R - juris) ist insoweit der Leistungsberechtigte innerhalb der Drei-Wochenfrist über das Einholen einer Stellungnahme zu unterrichten; ohne diese gebotene Information könne der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt.
  • BSG, 06.11.2018 - B 1 KR 13/17 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Selbst wenn der Antrag auf der Grundlage der knappen ärztlichen Bescheinigung noch als hinreichend bestimmt im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl etwa BSG 06.11.2018, B 1 KR 13/17 R - juris) angesehen werden kann, ist die hier maßgebliche Fünf-Wochenfrist eingehalten.
  • LSG Hessen, 09.02.2017 - L 1 KR 134/14

    Übermäßig vergrößerte herabhängende Brüste stellen für sich genommen unter dem …

    Auszug aus LSG Baden-Württemberg, 15.04.2019 - L 11 KR 1996/18
    Zudem ist maßgeblich für die Frage der Entstellung der bekleidete Zustand in alltäglichen Situationen (LSG Hessen 09.02.2017, L 1 KR 134/14 - juris).
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